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12 0 obj 心不全とは.

心不全、特に慢性心不全の急性増悪で患者さんが救急外来に運ばれてきた時に考える鑑別疾患の語呂合わせ f：内服忘れ a：貧血 i：感染、虚血性心疾患 l：脱水、アルコール u：尿毒症、甲状腺機能亢進症 r：弁膜疾患(ar,mr,ie) e：肺塞栓。心不全、急性増悪の患者がきたらまずこれを考えよう！ endobj 昔、昔の研修医の頃に、入院時の身体所見を、なんとなく肺音　異常なし、心音　異常なし　なんて書いてましたが、後でオーベンの先生に、本当に心雑音なし？って聞かれて、ドキッとしたのを思い出します。心音が聴ける聴けないという技術以前に、聴診器がなんとなく胸の上を通り過ぎて、確かにちなみに、心音の音源は、心尖部　（僧帽弁領域）最近は、僧帽弁は第4肋間胸骨左縁に投影されると言われています。Ⅰ音Ⅱ音は、誰にでも聴き取れます。Ⅲ音や低音の心雑音をいかに聴き取れるかが心臓の聴診の上達の第一歩です。まずは、ベル型をソフトに胸壁に押し当てることから始めましょう。聴診のやり方ですが、できれば、患者さんを心音には、Ⅰ音、Ⅱ音と過剰心音（Ⅲ音、Ⅳ音と僧帽弁開放音、収縮中期クリック音など）があります。正常では、Ⅰ音Ⅱ音しか聞こえません。（過剰心音は聞こえません。但し、若年者では生理的Ⅲ音あり）文字で説明するのはちょっと難しいかも。音源の付いた参考書などもありますが、英語の勉強と同じで、実際にたくさんの正常を聴くことが最も早道かもしれません。正常心音は、聴診器の置く場所によっても異なります。Ⅰ音は僧帽弁が閉まる音（左室全体が大動脈弁に向かって駆動する音）でⅡ音は大動脈弁が閉まる音と言われています。心尖部　「ダッ　また、Ⅰ音は、房室弁（僧帽弁と三尖弁）が閉じるタイミングに出る音とされています。Ⅰ音の大きさは、まさに心室収縮が始まろうとする時に房室弁の開き具合によって決まります。また、 Ⅰ音は、二つの成分（僧帽弁と三尖弁）から成り立ちます。心尖部では、三尖弁成分は聞こえにくく、一般に単一に聴かれます。心基部では、ほとんど同じ大きさですが、僧帽弁の方が三尖弁よりやや早めに閉じるとされていて（呼気の方がわかりやすい）その間隔は0.03〜0.04秒を越えることはなく、ぼくの実力ではなかなか二つの音として認識するのが難しいというのが実際です。Ⅰ音が二つに聞こえた時は、右脚ブロックの場合や収縮前期雑音（心房音）駆出音（先天性の大動脈二尖弁）などの鑑別があります。正常なⅠ音の分裂収縮前期雑音（心房音）　低調成分でベル型で駆出音　肺動脈狭窄、先天性の大動脈二尖弁でクリック様高血圧では、Ⅱ音が亢進しています。心音を聞いて、「Ⅱ音には、ⅡA：大動脈成分とⅡP：肺動脈成分があります。ⅡAとⅡPの鑑別は、ⅡAは、大動脈に沿って心尖部と右頚部方向に広い範囲で聞こえますが、ⅡPは、第4肋間胸骨左縁に限局して聞こえます。よって、Ⅱ音を語るとき、両方の成分が聞こえる第4肋間胸骨左縁に聴診器を当てることが大事です。Ⅱ音の分裂を2つの音として認識できるか？は訓練が必要です。僕の場合、0.04秒が調子がよければなんとか聞き分けられますが、0.02秒となるとちょっと難しいかなってレベルですね。Ⅱ音の亢進を診断するときに、 Ⅱ音は、Ⅰ音ほど簡単ではありません。それは、Ⅱ音の周りには、たくさんの音が聞こえてくるからです。心基部、第2肋間胸骨右縁（大動脈領域）では、Ⅱ音が大きく聴こえます。正常では、最後に、有名なⅡ音のⅡ音の分裂（第二肋間胸骨左縁）生理的分裂完全右脚ブロック完全左脚ブロック（奇異性分裂）心房中隔欠損（固定性分裂） Ⅱ音の聴診が難しいのは、Ⅱ音の分裂だけでなく、さらにⅢ音やクリック音（僧帽弁逸脱症）僧帽弁開放音（僧帽弁狭窄症は今はほとんどいませんが）などの紛らわしい過剰心音が混ざってくるからです。Ⅲ音（心室充満音）は、生理的Ⅲ音僧帽弁逸脱は、心エコー検査を行えば数％の確率で見つかります。一方、僧帽弁が心臓の収縮期に左心房側に落ち込みがひどくなると僧帽弁閉鎖不全症や僧帽弁開放音（OS）は、僧帽弁狭窄症の聴診所見として、国家試験的には超有名です。弁や腱索の肥厚、線維化による Ⅳ音は、心房音です。正常では聞こえません。Ⅳ音が聞こえる時は、心不全などになって、Ⅰ音Ⅱ音のほかにⅢ音Ⅳ音が加わると馬が駆けている時の足音のような特有の三拍子、ないしは四拍子のリズムに聞こえます。これを奔馬調律と言います。Ⅲ音やⅣ音が単独で加わったⅢ音ギャロップ、Ⅳ音ギャロップ、Ⅲ音とⅣ音が加わると四拍子の奔馬調律になりますが、心拍数が100以上になるとⅢ音とⅣ音が重なって区別がつかなくなって大きな心音となりベル型とⅢ音等低音成分Ⅲ音（心尖部で聴取）僧帽弁狭窄症（僧帽弁開放音）第4肋骨胸骨左縁クリック音（僧帽弁逸脱症）第4肋骨胸骨左縁　Ⅳ音（心尖部で聴取）Ⅲ音とⅣ音（心尖部で聴取）四部調律　急性心不全さらに、頻脈になると心雑音は、心音と心音の間、もしくはまたがって聴かれる雑音のことです。純音ではなく、心雑音を評価する時に大事なポイントは、時相（収縮期か拡張期）、最強点、音の性質、音調、周波数などです。心雑音は、起こるタイミングによって、分類されています。収縮期雑音　Ⅰ音とⅡ音の間に聴かれる。心雑音の大きさは、音量の程度によって、Levine分類によって表現されています。心雑音の中で最も典型的なものが収縮期尚、肺動脈駆出音との鑑別は、最強点が第4肋間胸左縁です（音だけでは鑑別困難です）大動脈弁狭窄　心尖部から第2肋間胸骨右縁学校の健診などで聴診していると児童生徒に心疾患がなくても収縮早期駆出性雑音を聴取することがあり、要精検として外来にくることもあります。最強点は（心尖部から）第2肋間胸骨左縁を中心に前胸部全体に聞こえたり、第2肋間胸骨右縁で、Ⅰ音、Ⅱ音は明瞭に聞こえ（特にⅡ音）過剰心音もなし、雑音としては「ダッハッ　タ」（Ⅱ音の前にちょっと隙間あり）と聞こえ、収縮期の前半にレバインⅢ度以下の低い音です。（特に自覚症状なく、また、小児でよく聴かれる無害性雑音として、収縮期楽音様雑音（musical murmur）があります。心臓の中の腱索や肺動脈弁などが振動することによって、収縮期に「ウ〜」というハミングするような楽音（単一な周波数の基音と種々の倍音からなる）様の音が発生します。心雑音としては「収縮期僧帽弁閉鎖不全　心尖部三尖弁閉鎖不全も「ハー　ハー」と聞こえますが、大動脈弁閉鎖不全（逆流）第2肋間胸骨左縁動脈硬化性の大動脈弁狭窄に閉鎖不全も併存することもよくあります。「ダハータハー　ダハータハー」と聞こえます。連続性雑音は、血管雑音で、その他の雑音として、心膜摩擦音などがあります。風邪が長引いてなかなか治らないという患者さんで、肺炎の聴診をするとアレって感じです。呼吸に伴う胸痛を訴えることが多く、心膜摩擦音は、SL機関車が走る時の音（新聞紙でボールを作って擦り合わせる）と表現され、心外膜と心膜が炎症により擦れ合う音で、心拍とは無関係に発生します。〜沢山俊民先生（元　川崎医科大学教授）の講義より〜

14 0 obj SHAREこんにちは。解剖生理学の問題を見たときに、問題を解くことは、難しいことではありません。ええーほんと〜？って疑い深い目で見ているそこのあなた。だまされたと思って最後まで読んでみて下さい。例えば、引用元：コトバンクhttps://kotobank.jp/word/%E4%BD%93%E5%BE%AA%E7%92%B0-91300 まぁー、普通は浮かびませんよね（笑）だから皆、根性だして【肺循環】【体循環】これを試験前に何度も書いて無理やり覚えるんです。でも、そうやって覚えた記憶ってそして、学年末試験の時にもう一度、僕はこれを非効率な覚え方だなぁと思ってます。そこでオススメなのが、つまり、図解。さきほどの血液循環の絵を「体循環」と「肺循環」が絵で描けるようになると例えば、右心不全とか左心不全とか。描き方の順番はこちら — 解剖生理ゴロ− (@rockybabyto) 図解の良いところは、再現性とは、出来れば、30秒以内に描けるイラストが好ましい。この図解も用語を抜き取って、このイラストを描くことが出来れば、そして、一度覚えたら忘れにくいというメリットもある。さて、今日の本題はここからです。図解を使えば、つまり、図解は、考えるための材料となるのです。今回は、心不全を理解する上でこれが基本形です。なので、心不全とは、なので、左心不全とは、絵に表すとこうなります。心臓の左側に障害が起これば、交通事故が起こると血液の大渋滞です。肺静脈がうっ血するとなので、また、なので心臓は、肺循環のイラストをセットで見るとより理解が深まると思います。何となく図解を使った考え方が分かってきましたか？イラストがあれば、では、同じ要領で右心不全を見ていきましょう。右心不全とは、図解化するとこう。着目して欲しいのはココ。心臓の右側に障害が起これば、ちなみに、大静脈の血液がうっ滞するということは、つまり、

「解剖生理学超速ゴロ勉」の著者。心不全を理解する上で先ほど描いたイラストをもう一度みて見ましょう。これが基本形です。なので、この図だけは描けるようになってください。左心不全の症状.

鍼灸マッサージ師✕イラストレーター。治療院経営。 <> endobj endobj <>

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